|
|
ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2711.177.2018
|
______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________
adres wykonawcy
|
dotyczy postępowania:
Wykonywanie czynności inspektora Nadzoru Inwestorskiego w ramach realizacji zadania pn. "Przebudowa, remont holu, korytarzy, klatek schodowych oraz pomieszczeń biurowych GCOP i portierni wraz z aranżacją. Etap II: Adaptacja pomieszczeń oraz korytarzy budynku głównego filii GCOP przy ul. Barlickiego 3".
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.
|
Lp.
|
Imię i nazwisko
|
Opis posiadanych uprawnień
|
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu
|
Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
|
|
|
|
uprawnienia do:
...........................
w specjalności:
...........................
nr uprawnienia, data wydania:
...........................
|
|
|
|
|
|
uprawnienia do:
...........................
w specjalności:
...........................
nr uprawnienia, data wydania:
...........................
|
|
|
|
_____________________
data i miejscowość
|
______________________
imię i nazwisko
|
_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej
|
|
|