ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2711.108.2018

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej dotyczącej przebudowy dziedzińca w filii Gliwickiego Centrum Organizacji Pozarządowych przy ul. Barlickiego 3 w Gliwicach 
 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w zapytaniu ofertowym.
 

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

 

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

 

   

uprawnienia budowlane
do:
.............................
.............................

w specjalności:
.............................
.............................

nr uprawnień, data
wydania:
..........................
..........................

   
   

uprawnienia budowlane
do:
.............................
.............................

w specjalności:
.............................
.............................

nr uprawnień, data
wydania:
..........................
..........................

   
   

uprawnienia budowlane
do:
.............................
.............................

w specjalności:
.............................
.............................

nr uprawnień, data
wydania:
..........................
..........................

   
   

uprawnienia budowlane
do:
.............................
.............................

w specjalności:
.............................
.............................

nr uprawnień, data
wydania:
..........................
..........................

   

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej