ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2711.36.2018

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy
 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej dotyczącej remontu części pomieszczeń w filii Gliwickiego Centrum Organizacji Pozarządowych przy ul. Jagiellońskiej 21 oraz pełnienie nadzoru autorskiego podczas realizacji prac remontowych 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia 
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
    uprawnienia budowlane
do:
.............................
w specjalności:
.............................
nr uprawnień, data
wydania:
..........................		    
    uprawnienia budowlane
do:
.............................
w specjalności:
.............................
nr uprawnień, data
wydania:
..........................		    

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej