ZAŁĄCZNIK NR 4
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2711.35.2017

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Wykonanie dokumentacji projektowo-kosztorysowej dotyczącej adaptacji korytarzy, klatek schodowych oraz termomodernizacji dachu w filii Gliwickiego Centrum Organizacji Pozarządowych przy ul. Barlickiego 3 w Gliwicach a także pełnienie nadzoru autorkiego w czasie trwania inwestycji 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

    uprawnienia budowlane
do:
.............................
w specjalności:
.............................
nr uprawnień, data
wydania:
..........................
   
    uprawnienia budowlane
do:
.............................
w specjalności:
.............................
nr uprawnień, data
wydania:
..........................
   
    uprawnienia budowlane
do:
.............................
w specjalności:
.............................
nr uprawnień, data
wydania:
..........................
   
    uprawnienia budowlane
do:
.............................
w specjalności:
.............................
nr uprawnień, data
wydania:
..........................
   
    uprawnienia budowlane
do:
.............................
w specjalności:
.............................
nr uprawnień, data
wydania:
..........................
   
    uprawnienia budowlane
do:
.............................
w specjalności:
.............................
nr uprawnień, data
wydania:
..........................
   

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej