ZAŁĄCZNIK NR 5
 
Oznaczenie sprawy: GCOP-ZP.2711.146.2016 

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy 

 
 
WYKAZ DOSTAW
 
dotyczy postępowania: Zakup komputerów na potrzeby GCOP
 

Wykaz wykonanych w okresie ostatnich dwóch lat dostaw, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

 Lp.
Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane
Wartość brutto
Przedmiot wykonanej dostawy
Data wykonania
         
         
         
       
 
       
 
 
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

 
 
  

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko  

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej