Wykaz wykonanych w okresie ostatnich dwóch lat dostaw, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w ogłoszeniu.

Lp.	Podmiot, na rzecz którego dostawy zostały wykonane	Wartość brutto	Przedmiot wykonanej dostawy	Data wykonania

Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te dostawy zostały wykonane lub są wykonywane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego dostawy były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

__________________________
data i miejscowość

___________________________
imię i nazwisko

____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej