______________________________________________________________ nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
______________________________________________________________ adres wykonawcy
Dostępność (należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)
1 doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .............................lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać : TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: .................................. .................................. Kierownik budowy 2 doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .............................lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. - w zakresie: ................................... ................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać : TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: .................................. .................................. Kierownik robót w branży konstrukcyjno-budowlanej 3 doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .............................lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. - w zakresie: ................................... ................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać : TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: .................................. .................................. Kierownik robót w branży sanitarnej 4 doświadczenie zawodowe w pełnieniu samodzielnej funkcji technicznej kierownika budowy lub kierownika robót w zakresie posiadanych uprawnień licząc od daty ich uzyskania: .............................lat (proszę wpisać liczbę) - uprawnienia budowlane do: .................................. .................................. - w specjalności: .................................. - w zakresie: ................................... ................................... - uprawnienia budowlane bez ograniczeń: ................................. .................................. (należy wpisać : TAK albo NIE) - numer i data wydania uprawnień: .................................. .................................. Kierownik robót w branży elektrycznej