______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy
______________________________________________________________
adres wykonawcy
dotyczy postępowania: Adaptacja budynku przy ul. Sieminskiego 6 w Gliwicach wraz z budynkiem pomocniczym na nową siedzibę GODS
Wykaz wykonanych robót budowlanych wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji warunków zamówienia.
Lp.
Nazwa podmiotu, na rzecz którego roboty zostały wykonane
Wartość brutto*
Rodzaj roboty budowlanej
[należy wskazać czy robota budowlana polegała na przebudowie budynku i/lub czy budynek jest pod opieką konserwatora zabytków]
Kubatura budynku
Data i miejsce wykonania
........m3
........m3
........m3
........m3
* w przypadku gdy zadanie obejmowało szerszy zakres, niż określony do spełnienia warunku udziału w postępowaniu, należy wskazać wartość robót niezbędnych do spełniania warunku udziału w postępowaniu.
Do wykazu należy dołączyć dowody określające czy te roboty budowlane zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty sporządzone przez podmiot, na rzecz którego roboty budowlane zostały wykonane, a jeżeli Wykonawca z przyczyn niezależnych od niego nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów - inne odpowiednie dokumenty.
Uwaga: Jeżeli wykonawca powołuje się na doświadczenie w realizacji robót budowlanych wykonywanych wspólnie z innymi wykonawcami, wykaz dotyczy robót budowlanych, w których wykonaniu wykonawca ten bezpośrednio uczestniczył.